診断書文書料金
| 書類名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 各種診断書 | 5,500円 |
| 保険会社に係る診断書 | 7,700円 |
| 保険会社（点数確認書） | 3,300円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 7,700円 |
| 診断書（精神障害者保健福祉手帳用） | 7,700円 |
| 自立支援医療（精神通院医療）用診断書 | 7,700円 |
| 臨床調査個人票（初回申請時） | 7,700円 |
| 臨床調査個人票（継続申請時） | 5,500円 |
| CD-R提供料 | 3,300円 |
| 領収証明書（１月毎） | 300円 |
一覧に記載のない診断書料金に関しましては、申請時にご確認下さい。
診断書・証明書等のお申し込みについて
診断書・証明書等のお申し込みをご希望されるかたは、必要書類をご用意頂き、1F総合受付または２F入院受付にてお手続きをお願い致します。
尚、郵送での取り扱いは行っておりません。
《必要書類》
申請者がご本人の場合
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- 診察券
- 身分証明書（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）
- 申し込み書類
申請者がご本人以外
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- 患者様の診察券
- 患者様の身分証明書（健康保険証、運転免許証等）のコピー
- 委任状（別紙参照）または法定代理人を証明する書類
※申請者が親族（２親等内）である場合は委任状不要 - 申請される方の身分証明書（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）
- 申し込み書類
なお、診断書作成までに2週間程度お時間を頂きますが、医師により前後する場合がございます。また年末年始やゴールデンウィーク等はお時間を長く頂く場合もございますのでご了承ください。
【注意事項】
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- 書類により診断書料が異なりますので、窓口にてご確認をお願い致します。
- ご本人以外が申請をされる場合の委任状については、当院所定の委任状の提出が必要となります。生命保険会社・損害保険会社等指定の委任状は原則お取り扱いが出来ませんのでご注意ください。
- 入院中の患者様の生命保険診断書に関しましては、退院会計精算後に申請をお願い致します。
- 保険診療に関わる書類（傷病手当金支給申請書・訪問看護指示書等）についてはマイナ保険証・健康保険証のご提示を必ずお願い致します。ご提示がない場合は自費（10割負担）でのお支払いとなります。
- 遠方等の理由で来院申請が難しい場合は、事前にご相談下さい。
診断書申請用委任状ダウンロード
診断書の申請を代理人が行う場合に必要な「診断書申請用委任状」をダウンロードできます。ご利用の際は、必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
【こちら】から診断書申請用委任状（PDF）をダウンロードできます。